El Dr. Pedro Lara director del ICIC y socio de CEAMED, publica en un interesante video de la Clínica San Roque, cómo se produce la neumonía por COVID-19 y cómo se podría tratar con radioterapia.
La infección por lo que llamamos SARS-COV-2 es una enfermedad, una pandemia que nos ha venido en esta en esta época. Quizás lo que más nos preocupa es la alta letalidad que está mostrando. Es una enfermedad interesante el punto de vista médico porque junto con una primera fase claramente infecciosa como otros virus, y que genera una sintomatología parecida la gripal. A los siete ocho nueve días se agrava hacia una neumonía que genera un agravamiento del paciente, un agravamiento que empeora de la situación clínica. Esto lleva a una falta de aire para respirar y a una dificultad en la oxigenación de los tejidos y que de alguna forma acaba en algunos casos con la vida del paciente.
Hoy en día lo que sabemos es que este virus genera una infección como otros virus. Quizás lo que ocurre a partir del 6º y 8º día en aquellos casos en que no se resuelve adecuadamente, es que el fenómeno inflamatorio que genera este virus. Este sigue manteniéndose sin que tenga que estar aquí de forma natural sino que sigue esa inflamación y esa inflamación continua acaba dañando al tejido sano especialmente en el pulmón. Entonces ocurre lo que llamamos el síndrome de tormenta de citoquinas, un síndrome de activación de macrófagos. Lo que pasa al final es que está contigo una inflamación no controlada, que hace que se exprese una alta cantidad de citoquinas y también que se produzcan cambios en el sistema vascular.
Lo estamos investigando pero uno de los candidatos causantes más importantes pueden ser los macrófagos. Los macrófagos son unas células que tiene como función fundamental, digamos de una forma coloquial, la limpieza. Esos macrófagos engloban el virus y lo meten dentro de su célula para destruirlo. Desgraciadamente el virus muchas veces genera una respuesta inflamatoria del macrófago que lo activa. El macrófago segrega una gran cantidad de esas citoquinas, especialmente la interleuquina 1, que lo convierte en un promotor de la inflamación, a través de un promotor de la fibrosis intersticial en el pulmón. Por tanto nos encontramos ante un proceso de inflamación mantenida en el centro dentro del cual están entre otras células de forma muy importante el macrófago.
Los tratamientos que tenemos para esta infección evidentemente dependerán de la fase en la que nos encontremos. En la primera fase de una infección viral se utilizan los tratamientos antivirales, que pretenden que el virus no infecte las células o que se resuelva esa infección de la forma más conveniente y más rápida. Cuando el proceso de infección lleva a esa inflamación mantenida y no controlada, ya el tratamiento antiviral no va a ser útil. Necesitamos entonces algo que vaya contra esa citoquinas, contra esa inflamación. Hemos utilizado y se están utilizando diversos tipos de tratamiento que empezaron a usarse forma empírica porque sabíamos que eran efectivos en enfermedades parecidas, en enfermedades que tenían también está sobreexpresión de citoquinas. Un ejemplo de ello eran las reumatoide.
Se han utilizado como tratamiento del COVID19 fármacos como el tocilizumab, inhibidor de antagonista de la interleucina 6, o el Anakin inhibidor de la interleuquina 1, o como la cloroquina o incluso como los propios corticoides. Que todos sabemos que son de alguna forma antiinflamatorios. Todos estos estudios en estos pacientes se han ido tratando al estar estos fármacos aprobados en otras indicaciones seguros, y al ser un tratamiento que parecía tener sentido en esta situación de sobrepresión. Efectivamente estos tratamientos han funcionado en muchos pacientes y junto con los procesos de ventilación automática pulmonar han permitido que muchos pacientes en la UCI sobrevivan y puedan salir de esta enfermedad.
Desgraciadamente esta enfermedad está afectando a personas mayores o a personas que tienen otras enfermedades, y no siempre estos pacientes cualifican para tratamiento de este tipo, o para ser ingresados en unidades de cuidados intensivos. Debido a que su pronóstico en cuanto al resultado de su esfuerzo puede no ser tan buena por ello. Se ha generado este último mes y medio la hipótesis de que un tratamiento bien conocido inflamatorio, como es la radioterapia a dosis ultra bajas que ya usamos para la enfermedad inflamatoria de las tendinitis y de la fascitis plantar, podría tener un sentido en el tratamiento de este fenómeno inflamatorio descontrolado que supone la neumonía por COVID-19.
Sobre el riesgo de la radiación en el pulmón tenemos que tener en cuenta un concepto fundamental. Estamos hablando de una dosis ultrabaja de radioterapia. Estamos hablando de magnitudes 100 veces inferiores a la que recibe normalmente una señora que necesita radioterapia por su cáncer de mama. Por tanto a estas dosis en una sola sesión la posibilidad de desarrollar toxicidad por el tratamiento, o incluso un cáncer generado por el tratamiento es absolutamente remota.
Es más, teniendo en cuenta el tipo de pacientes que estamos tratando de edad avanzada, con un pronóstico vital un tanto limitado. No deberíamos limitar a estos pacientes la posibilidad de un tratamiento que puede funcionar.
Sobre cuál es la base de que este tratamiento puede funcionar hemos hablado antes del macrófago, y hemos dicho que cuando el virus entra en el macrófago el macrófago se estimula, se activa y produce esa citoquina. Lo que hoy en día sabemos demostrado científicamente es que las dosis ultrabajas de radioterapia en una sola sesión son capaces de cambiar ese macrófago activo y liberador de citoquinas a un macrófago antiinflamatorio. Llamamos fenotipo M1 al macrófago activado y fenotipo M2 al que alternativamente activado o antiinflamatorio. La radioterapia es capaz de modificar ese macrófago uno activado al macrófago dos antes.
Frenando esa tormenta de citoquinas porque ese paso de M1 a M2 es lo que pasa habitualmente cuando la inflamación acaba, cuando la inflamación tiene que acabar de la forma fisiológica normal. Por tanto la radioterapia lo que está haciendo solo es acabar con un fenómeno inflamatorio descontrolado y volverlo a su situación fisiológica. Creemos que es un tratamiento que está accesible en la mayoría de los centros hospitalarios en España y en el mundo. Evidentemente esta hipótesis está haciendo testada en ensayo clínico. Ensayos clínicos que tenemos abiertos en Estados Unidos, en Italia y en España. Ensayos clínicos han pasado toda la Agencia Estatal de evaluación de los comités éticos y creemos que representa una buena idea una idea.
Esta idea no es nueva porque ya mitad del siglo pasado antes de usar antibióticos la radioterapia se usaba para el tratamiento de neumonía viral a estados. Por tanto lo que estamos haciendo no es mucho mérito nuestro, es recuperar una terapia que ya era común antiguamente cuando no teníamos otro tratamiento posible.